چكيده:
خونريزي در مغز مي تواند براي بررسي دقيق مشكل باشد و ممكن است در شرايط مشابه ديگري ايجاد شود.
ياد بگيريد چطور در رسيدن به تشخيص به موقع و درست و درمان سريع و مناسب به بيمارتان كمك كنيد.
اگر بيمار شما دچار خونريزي مغزي در اثر تروما يا سكته هاي هموراژيك شده است واكنشهاي دقيق و به موقع شما مي تواند در كاهش عوارض مغزي و افزايش شانس بهبودي بيمار كمك كننده باشد.
در اين مقاله به انواع خونريزيهاي داخل مغزي، علل آنها و درمانهايشان پرداخته خواهد شد.
رسيدن به علل ICH:
خونريزي مي تواند در ميان بافت مغز (ICH) يا بين فضاها يا لايه هاي محافظ مغز (ابي دورال – ساب دورال يا ساب آركنوئيد) اتفاق بيفتد. خونريزي در اين فضاها اشاره به خونريزيهاي داخل مغزي دارد.
هر سال بيشتر از 50000 نفر در ايالات متحده به علت ICH مي ميرند. ICH اغلب در افرادي كه بيشترين ريسك از نظر فشار خون را دارند (از قبيل آمريكائيها و آفريقائيها) يا كساني كه رژيم غذايي سرشار از روغنهاي ماهي (از قبيل آسيائيها) مصرف مي كنند بيشتر ديده مي شود. مردان احتمالاً كمي بيشتر از زنان دچار ICH مي شوند خطر ابتلا به ICH با افزايش سن خصوصاً وقتي كه بين 80-55 سال قرار مي گيريم افزايش پيدا مي كند.
مالفوماسيونهاي شرياني – وريدي علت رايج ICH در لوب هاي مغز خصوصاً در بيماران كمتر از 50 سال مي باشد. علل ديگر ICH عبارتند از:
1- پارگي آنوريسم 2- آمبوليهاي مغزي 3- ترمبوز وريدي مغزي
4- اختلالات انعقادي 5- اكلامپسي 6- استفاده از داروهاي غير مجاز
7- عفونت 8- بيماري داسي شكل 9- سوء استفاده از داروهاي مقلد سمپاتيك
10- تروما 11- واسكوليت
جمع آوري شواهد در ICH:
چطور مي توانيد بگوئيد كه بيمار دچار ICH شده است؟ علائم كليدي سطح هوشياري و آگاهي (LOC) – سردرد – تهوع و استفراغ – كاهش رفلكسهاي عصبي مركزي و تشنج مي باشند.
علائم فيزيكي در ICH بستگي به محل و اندازه خونريزي دارد. ادم مغزي همراه با ICH باعث جابجايي بافت مغز، افزايش ICP و اختلالات نورولوژيك مي شود.
در اينجا با يك نگاه سريع به كاهش رفلكسهاي عصبي مركزي مي توانيد محلهاي ضايعه را مشخص كنيد:
ساقه مغز: كاهش ممكن است شامل بي ثباتي دستگاه اتونوم (عصبي خودمختار)، كاهش LOC، ضعف عضلات صورت، خيره شدن، ميوزيس و لرزشهاي آهسته چشم (حركات نامنظم و انحراف به سمت پائين چشم) باشد.
توده مجاور بطن هاي طرفي: گيجي، همي پاوزي طرف مقابل (ضعف در قسمت مقابل آسيب ديدگي) ممكن است ديده شود.
مخچه: بيمار از كاهش هماهنگي عضلات، كاهش LOC ، خيره گي، ضعف عضلات صورتي در همان طرف (ضعف در همان طرف آسيب ديده)، فقدان حس و ميوزيس رنج مي برد.
منطقه لوب ها: آفازي، آپراكي، همي پارزي طرف مقابل يا فقدان حس، خيره گي در هر دو چشم به سمت مقابل، همي آنوپي (نقص بينايي يا كوري در نيمي از ميدان ديد يك يا هر دو چشم)
پوتامن Putamen: خيلي از نشانه ها شبيه خونريزي در ناحيه لوبها مي باشند: آفازي، آپراكسي، همي پازري طرف مقابل، فقدان حس، خيره گي هر دو چشم به طرف مقابل و همي آنوپي در هر دو چشم.
تلاموس: نشانه ها ممكن است شامل: آفازي، گيجي، همي پارزي طرف مقابل و فقدان حس، خيرگي هر دو چشم به سمت مقابل و ميوزيس باشند.
تعيين محلهاي خونريزي مغزي با توجه به نشانه هاي بيماري به تنهايي بسيار دشوار مي باشد. شما مي توانيد منتظر تامين كننده مراقبتهاي حمايتي باشيد تا مطالعات تصويربرداري تشخيصي از قبيل CT Scan و MRI و آنژيوگرافي جهت تعيين محل خونريزي انجام شود. CT, MRI هر نوع جابجايي بافت، خونريزي و هماتوم را نشان مي دهند.
آنژيوگرافي براي نشان دادن مشكلات عروقي (تشكيل عروق خوني جديد در بافتها) مفيد مي باشد.
شمارش كامل گلبولهاي خون، PT و زمان ترومبوبلاستين فعال شده و شيمي سرم نيز انجام خواهد شود.
در يك بررسي سم شناسي نيز نشان داده مي شود اگر به مصرف الكل يا استفاده غيرمجاز از داروها مشكوك باشيم.
اگر بيمار علامتي از افزايش ICP نداشته باشد و MRI, CT Scan منفي باشند بيمار ممكن است تحت LP جهت بررسي فشار و آناليز csf قرار مي گيرد. اين امر كمك مي كند به شناسايي تغييراتي در فشار نرمال، در خونريزي يا عفونت از قبيل مننژيت.
براي مراقبت از بيمار مبتلا به ICH مانيتورينگ ECG لازم است. جهت بررسي آريتمي ها مثل براديكاردي كه در ارتباط با افزايش ICP رخ ميدهد. براي حفظ راه هوايي ممكن است انتوباسيون تراشه لازم باشد. براي حفظ spo2 به بالاي 94% اكسيژناسيون لازم است. اكسيژناسيون مداوم براي جلوگيري از آسيب هاي مغزي لازم است. فشار متوسط شرياني مناسب براي بيمار 65-130mmHg مي باشد. اگر بيمار فشار خون بالا داشته باشد بايد با احتياط و به آرامي فشار خون كاهش داده شود. براي جلوگيري از سقوط ناگهاني فشار خون و هيپوتانسيون.
تدابير حفاظتي جهت حفظ دماي بدن بيمار مبتلا به ICH صورت گيرد و دماي بدن در حد نرمال حفظ شود. (هيپرتومي، هيپرمتابوليك را تشديد مي كند).
حجم مايعات دريافتي بايد نرمال باشد و از مايعات ايزوتونيك نظير سديم كلرايد 9/0 درصد باشد. مايعات غيرايزوتونيك باعث ادم مغزي مي شوند به علت شيفت مايعات و الكتروليت ها به فضاي داخل سلولي
فرمي از كارت داروئي
داروهاي متنوعي در دسترس هستند كه براي درمان ICH استفاده ميشوند. مانند داروهايي كه براي انواع خونريزيهاي عصبي مورد استفاده قرار مي گيرند.
1- داروهايي كه براي كاهش تب و سردرد مورد استفاده قرار مي گيرند
2- ضدتشنج هاكه براي جلوگيري يا كاهش فعاليت هاي هستند
3- ضدفشار خونها: مثل نيتروپروسايد براي كاهش فشار خون و كاهش ICP
4- ضداضطراب ها مثل لورازپام براي كاهش اضطراب
5- بلوك كننده هاي هيستاميني يا مهار كننده هاي پمپ پروتون براي كاهش خطر معده يا اولسرولوونوم
6- بار بيتورات ها مثل فنوباربيتال براي كاهش فعاليتهاي متابوليكي و كنترل سيرز
7- ديورتيك هاي اسموتيك مثل مانيتول براي كاهش ICP
8- استروئيدها مثل دگزامتازون براي كاهش التهاب اطراف مغز و جهت درمان ICH و همچنين استروئيدها براي كاهش ادم دورتومور بسيار موثر هستند.
OR (اطاق عمل)
اگر بيماري لخته خوني داشته باشد مي تواند بوسيله عمل جراحي اصلاح شود كه تحت كرانيوتومي قرار مي گيرد كه بستگي به سن – وضعيت باليني بيمار و موقعيت توده كه مي تواند باعث خونريزي دهد.
بيمار بايد مانيتورينگ شود كه مي توان از چندين پروسيجر تهاجمي استفاده كرد.
1- كاتتري كه به داخل بطن فرستاده مي شود كه تا فشار جريان CSF را مانيتور كند.
2- كاتتر فيبروستيك داخل پارانشپال كه مي تواند به طور صحيح در داخل بافت مغزي قرار بگيرد.
3- كاتتر داخل حساب اراكنوئيد كه در فضاي ساب اراكئوئيدها قرار مي گيرد.
ICP نرمال كمتر از 10mmHg است فشار بين 10-20mmHg نياز بررسي دارد ولي فشار بالاي 20mmHg به بررسي جدي و بيشتري نياز دارد.
جلوگيري از افزايش ICP لازم است. چونكه براي بيماري مشكل عصبي دارد ممكن خطرناك بوده و باعث مرگ شود. مغز احتياج دارد به فشار پرفيوژن مغزي بيماري 70-100 mmHg
CPP = MAP - ICP
(فشار متوسط سرخرگي – فشار پرفيوژن مغزي)
اگر فشار پرفيوژن مغزي به كمتر از 50mmHg رسيد آسيب عصبي غير قابل درمان ايجاد خواهد شد.
* توجه به موارد زير در كاهش ICP مفيد است.
1- سر تخت بيمار 30 درجه بالا باشد
2- جلوگيري از هيپراكستانيون سر بيمار
3- حفظ راه هوايي بوسيله تراكئوستومي
4- محدوديت در استفاده و قبل از هر ساكشن اكسيژن 100% داده شود.
5- كاهش استرس بوسيله محدوديت در انجام پروسيجرها و سكوت اطراف بيمار
6- تجويز آرام بخش ها يا بلوك كننده هاي ماهيچه اي – عصبي جهت كاهش بي قراري بيمارهيپرونتيلاسيون به طور معمول جهت كاهش ICP مورد استفاده قرار مي گيرد. اما اخيراً تحقيقات نشان داده اند. كه در بيماران هر تروما هيپر ونتيلاسيون بازده پائيني داشته است.
عوارض ICH:
ICH يك عارضه مهمي است كه مشكلات فراواني براي شخص مبتلا به همراه دارد. نظير پنوموني آسپيراسيون – هرني مغزي – DVT (ترومبوز وريدهاي عمقي) – هيدروسفالوس – دردهاي عصبي – آمبولي ريوي – اسپاسم – سيرژ
غير از عوارض فوق فاكتورهاي متعددي روي پيش آگهي بيمار مبتلا به ICH تاثير مي گذارند. اگر بيمار مبتلا به ICH دچار كاهش هوشياري سريع و كاهش فشار پرفيوژن بافتي مغزي به كمتر از 50 mmHg، خونريزي عميق داخل مغزي – تاخير در تشخيص و مداخله درماني، خونريزي پيش از 4cm - افزايش ICP – عفونت مقاوم به درمان و هيدروسفالوس باشد شما انتظار پيش آگهي بدي را خواهيد داشت.
اشكال ديگري از خونريزيهاي داخلي مغزي شامل: هماتوم ساب دورال – هماتوم اپيدورال – خونريزي زير عنكبوتيه مي باشد.
هماتوم ساب دورال
هماتوم ساب دورال حاد (ASDH) در 5% الي 25% صدمات شديد سر كه منجر به وارد شدن پارگي يا كوفتگي ميشود، اتفاق مي افتد. فرم ASDH زماني ايجاد ميشود كه خون بين دورا (سخت شامه) و مغز جمع ميشود. اين فضا در حالت طبيعي بوسيله لايه نازكي از مايع اشغال شده است. هماتوم ساب دورال بعلت خونريزي پل هاي وريدي در اثر پارگي، اتفاق مي افتد.
هماتوم ساب دورال بدنبال تكان شديد مغزي بعلت تروماي سر ايجاد ميشود. بسياري از بيماران پس از وارد شدن صدمه به آنها با وضعيت كما يا بدتر به بيمارستان مي رسند. علائم و نشانه هاي افزايش ICP بلافاصله بوجود مي آيند و تشديد مي شوند. ASDH اغلب با يك صدمه داخل مغزي همراه است. پزشك براي تشخيص ASDH سي تي اسكن و آزمايشات خوني اورژانسي دستور ميدهد.
درمان ASDH تخليه بوسيله جراحي كرانيوتومي مي باشد كه با اين عمل جراحي پزشك محل خونريزي وريدي را نيز پيدا كرده و آنرا بند مي آورند. لخته قوامي ژلاتيتي دارد كه به معني جامد و سفت بودن آن است ولي بمرور زمان اگر تخليه صورت نگيرد، ممكن است شكل مايع در بيايد. لخته ها براي جلوگيري از خطر مرگ بيمار بايد برداشته شوند.
قبل از عمل راه هوايي بازنگه داشته شود، اكسيژن به اندازه كافي آماده باشد و هموديناميك طبيعي حفظ شود. پس از عمل در ادامه اعمال فوق، قلب مانيتورينگ شود و همودنياميك بيمار و مايع بدن و علائم عصبي و نورولوژيك بيمار براي نرمال نگه داشتن ICP و پوفيوژن مغزي بايد حفظ شود.
هماتوم ساب دورال تحت حاد نتيجه ضربه به سر با شدت كمتر است، علائم بعد از 48h تا 2 هفته پس از صدمه ظاهر ميشود. هماتوم ساب دورال مزمن (ESDH) ظاهراً با يك ضربه مختصر مغزي مي تواند ايجاد شود كه نتيجه افزايش حجم غيرطبيعي مغز مي باشد.
هماتوم ساب دورال مزمن (ESDH) بيشتر در سالمندان ديده مي شود. همچنانكه آتروفي هاي مغزي با افزايش سن، بيشتر مي شود، مغز در افراد مسن فضاي بيشتري براي افزايش حجم مخصوصاً از قسمت طاق مغز دارد كه اين حالت در تروماهاي خفيف بيشتر صحت پيدا ميكند. ديگر ريسك فاكتورهاي ESDH شامل مشكلات انعقادي، الكل، شنت مانع CSF، مصرف داروهاي ضدانعقادي در صدمات مزمن، فشار خون، آنوريسم مغزي، تومورها و كمبود Vitc، مي باشند، تمامي اين ريسك فاكتورها اگر درمان نشوند، مي توانند باعث خونريزي مغزي شوند.
ESDH بطور تيپيك، ممكن است مثل يك ASDH شروع شود. منبع خونريزي وريدي است. تريگرزهاي خون ناشي از پاسخ التهابي ، در نهايت ممكن است سبب تجزيه لخته شود و آنرا به حالت قوام روغن موتور در بياورد و اين وضعيت جابجايي لخته را آسان تر مي كند.
هماتوم ساب دورال مزمن اغلب شبيه بقيه حالتهاست و شايد با يك حمله مغزي اشتباه گرفته شود. سردرد بيمار، كانفيوژن، اشكال در نظم، هي پلژي، تشنج و كما (كاهش سطح هوشياري) بيمار ممكن است بيشتر وشد. در برخي كيس ها بيمار هيچگونه سابقه تروما ندارد ولي از سردرد شديد با يا بدون علائم ديگر نظير تهوع، استفراغ، لنارژي، تشنج، همي پارزي، شاكي مي باشد. اسكن يا MRI مغزي هماتوم ساب دورال و نوع آن (حاد – تحت حاد و يا مزمن) را مشخص كند.
هدف از درمان، به حد نرمال رساندن ICP و نگهداري پرفيوژن كافي مغزي است. درمان طبي براي بيمار CSDH عموماً شامل پيشگيري از تشنج است. تخليه جراحي براي هماتوم هايي كه در CT مغزي گرفته شده بيشتر از 1cm قطر دارند و يا در بيماراني كه علائم نارسايي كانوني (مركزي) دارند و همچنين در بيماراني كه تغيير در وضعيت مغزي پيدا مي كنند، لازم ميشود.
يادآوري اينكه لخته در CSDH بشكل مايع مي باشد، بنابراين ايجاد سوراخ در جمجه بوسيله مته جراحي ممكن است براي تخليه كافي باشد. درن ساب دورال ممكن است گذاشته شود و يا از درن ونتريكلوستومي استفاده شود. ولي ممكن است آنچنان كه انتظار مي رود درناژ هماتوم انجام نشود و سير درن براي اينكه خون غلظت بالايي دارد، كينگ شود.
در اين مقاله، اطلاعاتي درباره چگونگي تيپ هاي مختلف خونريزي داخل مغزي به خواهيم داد و اينكه چه اعمالي را شما مي توانيد در امر كاهش خطر صدمات مغزي يا مرگ انجام دهيد، يك مراقبت پرستاري مناسب و صحيح مي تواند شانس زنده ماندن و پيشگيري از آن و يا كاهش صدمات مغزي دائمي بيمارتان را افزايش دهد.
با يك نگاه به داخل كرانيوم و مطالعه آناتومي مغز در فهم اينكه چطور خونريزي در سطح هوشياري بيماران تاثير بگذارد كمك خواهد كرد.
اساساً كرانيوم و در قسمت بالاي آن (طاق يا گنيد) به جز يك مجرايي كه به سوراغ معروف است بسته مي باشد. و طناب نخاغي در آن محل قرار دارد و رگهاي خوني از آن داخل و خارج ميشوند. توده خون و مايع مغزي نخاعي (csf) داخل جمجه ساخته ميشوند. اگر يكي از اين تركيبات افزايش يابد مابقيع بايد كاهش يابد. در غيراينصورت فشار داخل مغز به خطر خواهد افتاد.
فرضيه معروف Mondoe – keay بيان ميكند كه كل جمجمه داخل مغز (خون – csf، ديگر تركيبات) ثابت و هميشگي است و در استخوان سخت و غيرقابل ارتجاع جمجمه جاي مي گيرد. و فشار بطور يكسان در تمام حفره داخل كرانيال پخش ميشود.
قسمت بالاي مغزي (طاق يا گنبد) بوسيله شش استخوان يك استخوان 2 استخوان پارميتال و 2 استخوان تمپدرال و يك استخوان اكسي پتيال حمايت ميشود. بافت پيوندي كه نشه نام دارد و مغز و طناب نخاعي را پوشاند و از آن حمايت كنيد و شامل سخت شانه - آركنوئيد و نرم شانه مي باشد.
سخت شانه يك بافت همبند فيبري است كه از لايه هاي سخت و به شكل چين خوردگيها مي باشد كه با سمت بافت مغز پيش مي رود و اين چين خوردگيها شامل نيكره هاي مغز - مخچه و نيمكره هاي مخچه ميباشد.
آركنوئيد يك توده شكننده بوده و از لايه هاي فيبري با عرق خوني متوسط بين سخت شانه و نرم شانه قرار گرفته است. آركنوئيد به شكل پرزهاي ميباشد كه در تمام طول سخت شانه پيش مي رود و به طرف بالا و ژنيتال (قدامي – خلفي) و در انتها سينولها را قطع ميكند و به csf اجازه ميدهد كه به داخل گردش خون تخليه شود. و صدمه به رگهاي خوني در حين خواحي منجر به ميشود.
نرم شانه يك لايه نازك با عروق خوني فراوان كه سطوحي از مغز را مي پوشاند و به سمت شكافهاي (شقاقها) مغز پيش ميرود. مايع csf در فضاي موجب آركئوئيد جريان دارد و اين رويه بين آركوئيد شانه قرار دارد.